山东率先发布5项全国医疗保障领域首批地方标准 10月30日实

2019-11-08 09:31:00 | 来源:admin

据山东省人民政府信息办公室网站报道,山东省政府信息办公室定于2019年10月17日星期四上午9:30举行新闻发布会,邀请山东省医保局和山东省市场监督局的领导同志介绍山东省医疗保障和经办服务地方标准的相关信息。

以下是原文:

山东省医疗保险局党组书记、局长张宁波:为深入贯彻省委、省政府关于实施流程再造、推进“一个受理窗口、一次成功”改革的部署要求,进一步提高医疗保险经办服务的精细化、便捷化和满意度,打造山东医疗保险经办服务品牌,促进全省医疗保险行业高质量发展,省医保局今年全面启动医疗保险和医疗保险经办服务标准化建设。经省市场监督局审核备案,今天我们率先发布了山东省五个地方标准,包括《医疗保障第一部分:标准体系》、《医疗保障第二部分:术语》、《医疗保障经办服务通则》、《员工医疗保障经办服务标准》、《城乡居民医疗保障经办服务标准》。这些是新时期在医疗保障领域发布的第一批地方标准。在此,我谨代表省医保局感谢省市场监督局和山东标准化研究所的大力支持和帮助。接下来,我将解释这五个地方标准。

一、我省医疗保障标准化体系建设的背景和意义

标准是对经济活动和社会发展的技术支持,是国家治理体系和能力现代化的基本体系。我们可以更方便地生活和学习,因为我们有相同的汽车路线和相同的书籍,因为我们有测量标准,商品可以在世界上流通,因为我们有信息标准和统一的信息代码,互联网把世界连接在一起,世界因为这些标准而变得更好!医疗保障是一项重大的民生工程。其业务覆盖所有人和所有医疗保险部门、医疗机构、银行、保险、医疗保健机构以及为其提供服务的其他社会服务体系。涉及参保人员9530万人,定点医疗机构69840家,医疗服务项目9661项,在我省网上结算的药品和医用耗材5万多种。随着医疗保险的发展,医疗保险关系的转移和延续、转诊转院、异地就医和网上结算越来越受到标准化和信息化的支持。加强医疗保障标准体系建设,对于建设有中国特色的医疗保障体系,实现统一覆盖、统一收费标准、统一诊疗支付、统一经办服务,促进医疗保险高质量发展,具有十分重要的基础性、战略性和主导性作用。

首先,这是新时期提高医疗保障治理能力的内在要求。标准是与战略、计划和政策同等重要的国家治理工具。习近平总书记指出,中国将积极实施标准化战略,用标准促进创新发展、协调发展、绿色发展、开放发展和共享发展。医疗保障的规范化直接关系到医疗保障体系的完善和管理服务能力的提高。我国医疗保障制度已经运行20多年,尚未形成统一的标准化体系,难以满足医疗保障治理能力现代化的要求。特别是在这次机构改革中,整合了相关部门的职能,形成了一个新的医疗安全局。迫切需要建立一个涵盖治疗政策制定、医疗保险基金监督和使用管理、药品和消耗品采购、医疗服务价格管理和医疗保险服务处理等各个方面的标准体系。我省率先制定和颁布了五项地方标准,走在了全国前列,并得到了国家医保局的充分认可,这将为医疗保障相关国家标准的制定提供有益的探索。

其次,这是深化医疗保障领域关键改革的迫切需要。目前,医疗保险改革已经进入深水区。我省按照国家部署的要求,加快价格、招聘、支付等重点领域的改革,着力提高医疗保险基金整体水平,不断完善医疗保险待遇政策。如何提高改革的系统性和协调性,充分发挥标准化的简化、优化、协调和统一功能,具有十分重要的意义。例如,只有建立统一的医疗保险业务编码标准,才能建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保险信息系统,从而实现医疗保险数据的相互识别和共享,进行大数据分析和应用,为医疗保险融资、治疗保障、支付系统、药品耗材招标采购、资金监管等政策制定提供决策支持。只有建立统一的药品和医用耗材编码,才能推动药品和耗材集中采购的整体推进,建立药品采购、支付结算、物流配送、应急储备相结合的新机制。此次发布的医疗保障标准体系地方标准为医疗保障改革的相关标准制定了总体规划。目的是建立与改革高效协调的管理体系、实施体系和效果评价体系,以标准化理念促进各项改革的协调统一,以标准巩固医疗保障改革成果,释放功能整合、制度整合和政策趋同的强大效应。

第三,这是全面提高医疗保险经办服务水平的重要保证。长期以来,我省医疗保险经办机构实行以地方管理为基础的管理体制。医疗保险经办机构的管理体制和模式是不同的。医疗保险经办机构的名称、申请材料、表格格式、办理方式、办理程序、办理时限和服务标准不统一。医疗保险经办机构需要大量的支持材料,办理手续复杂,办理时限长,信息水平低,给群众就医和用药带来极大不便。例如,医疗保险关系转移不畅,医疗费用零星报销等待时间长,医疗保险个人账户资金无法跨地区使用,成为人们就医的困难、障碍和痛点。同时,由于缺乏统一规范的医疗保险经办标准和有效的沟通渠道,群众对医疗保险、医疗保险经办和治疗政策了解不够,既不利于调动群众参加保险的积极性,也不利于群众更好地维护自己在医疗保险中的权益,加强对经办机构和医疗机构的监督。今年以来,我们按照最低认证材料、最简单流程、最短处理时限和最佳服务质量的“四大”目标,以及处理项目名称、申请材料、处理方法、处理流程、处理时限和服务标准的“六统一”要求,加快实施流程再造。对全省医疗保险经办服务项目进行全面梳理、分类、细化、简化和优化,流程再造,经办服务规范化。我们制定了《山东省统一医疗保险经办服务指南》,率先统一了全国的省、市、县级医疗保险经办服务。此次发布的《医疗保险经办服务通则》、《职工医疗保险经办服务标准》、《城乡居民医疗保险经办服务标准》等标准,是流程再造成果的固化,为全省统一医疗保险经办服务的实施提供了指导。

二.今天发布的五个地方标准的主要内容

今天发布的五个地方标准是我省医疗保障标准体系的第一个标准,将于10月30日起实施。五项标准中,前两项是整个医疗保障工作的基本标准,后三项是医疗保险经办服务的特殊标准。

(1)医疗保障第1部分:标准体系。单靠一个或几个标准不能解决所有问题。只有形成有机统一的标准体系,才能最好地实现整体效益。支持医疗保障制度实施需要哪些标准,如何制定医疗保障标准需要科学合理的总体规划。此次制定发布的《医疗保障第一部分:标准体系》规定了医疗保障标准体系建设的原则、标准体系的构成和标准体系的内容。这是全省医疗保障标准化的规划和指导性文件。这不仅为推进我省医疗保障标准化提供了规划依据,也为建立统一的国家医疗保障标准体系提供了有益的探索。主要内容包括:首先,系统设计了山东省医疗保障标准体系框架,分为四个部分:基本公共标准子系统、公共服务标准子系统、管理与保障标准子系统和监督评价标准子系统,确保医疗保障标准的系统性和协调性。二是统筹规划下一阶段制定的标准,提出88项地方标准制定任务,提高医疗保障标准化工作的计划性和针对性。第三,初步确定了医疗保障具体工作领域和标准的主要内容,确保了地方医疗保障标准修订的方向和目的。

(2)医疗安全第2部分:术语。术语是最基本的标准。计算机无法区分非标准术语,信息系统也无法计数、分类、处理和共享。医疗保障术语的标准化和统一是实现医疗保障科学管理和高质量发展的基础工作。此次发布的《医疗保险第二部分:术语》(Medical Insurance Part 2:Textual)阐述了医疗保险领域的基本术语和定义,将为全省医疗保险信息系统的互联互通、省市数据交换、重点领域改革的互动提供有力支持。主要内容包括:第一,全面综述国家医疗安全术语。根据当前医疗保障制度和医疗保障改革的相关情况,对全国医疗保障领域涉及的专业术语进行全面梳理,确保术语定义不遗漏项目,不失去规范。二是规范和统一全省医疗保障术语。长期以来,我省16个城市的医疗保障术语表述不一,尤其是医疗保险经办服务项目名称缺乏统一规范,群众经常被各种项目名称困扰。该标准统一了医疗保障服务机构、保险管理、保险福利、资金管理等13类术语。在全省范围内,为重点领域改革的全面推进奠定基础,彻底解决备受批评的“名称困境”。三是规范解释医疗保障的具体概念。特别是对医疗保障领域具体概念的解读,不仅有利于研究和掌握全省医疗保险制度,也有利于促进社会各界对医疗保障领域政策和制度的理解。

(3)医疗安全处理服务的一般原则。医疗保险经办服务的质量水平直接关系到医疗保险部门为人民服务的形象、人民的满意度和医疗保险制度政策实施的有效性。制定统一经办服务要求,不仅是落实省委、省政府关于实施流程再造、推进“一窗口一办”改革的重要举措,也是确保医疗保险经办服务不受场所、机构、人员、政策等变化影响的重要保证。此次发布的《医疗保险经办服务通则》规定了医疗保险经办服务的基本要求、一般要求和综合要求,是全省医疗保险经办服务的总体指导方针。主要内容包括:一是确立了“四大准则”和统一的项目名称、统一的投标材料、统一的办理方式、统一的办理程序、统一的办理时限和统一的服务标准,即认证材料数量最少、办理程序最简单、办理时限最短、服务质量最好,努力打造医疗保险经办服务品牌。二是明确服务机构和服务人员的总体要求、服务对象和方法、服务内容和要求、服务监督、评估和改进等。规范了医保经办大厅服务设施的配置、服务人员的外貌、行为、服务条件和工作纪律,为各级医保部门优化经办服务提供了基准。三是提供服务体系,如首问负责制、产能和空缺受理制、限时完成制、指导办代理制、负备案制、ab角工作制、延迟服务制等,为医疗保险经办机构服务要求的落实提供保障。

(四)《职工医疗保障经办服务条例》、《城乡居民医疗保障经办服务条例》。这是针对不同医疗保险制度和医疗保险服务对象制定的两个具体的医疗保险经办服务标准,是医疗保险经办服务一般原则的具体细节。这两个标准和一般原则的制定为“四大准则”和“六个统一”的实施、山东医疗服务品牌的建设、流程再造的进一步实施以及“网上办公”和“掌上办公”的推广奠定了基础。主要内容包括:一是对职工和居民医疗保险服务的名称、办理方式、办理流程、申请材料、办理时限和办理结果提出明确要求,实现全省医疗保险经办服务的“六统一”。全省参保人员在办理全省任何地方的医疗保险服务时,均可享受同质服务。二是重新设计经办服务流程,细化职工和居民医疗保险相关服务要求,如参保登记、医疗保险关系转移延续、保险支付信息查询、参保地医疗、异地医疗、生育保险等。,这促进了处理服务的优化和升级。全省医疗保险事项办理总时限缩短45.5%,办理环节缩短16.4%,申请材料减少32.3%。第三,明确被保险人、被保险单位、医疗保险机构、医疗机构等不同主体在办理服务事项过程中所扮演的角色,有利于不同参与者充分了解医疗保障服务,方便被保险人更好地享受医疗保障待遇。

第三,下一步工作计划

接下来,我们将集中在五个方面。一是加快制定急需的标准。根据拟定的标准制定计划和“迫切需要优先”的原则,加快健康保险经办服务满意度评价和长期护理保险评级等重点地方标准的制定,进一步完善医疗保障标准体系。二是组织实施已发布的标准。加强标准宣传培训,为全省医疗保险制度和广大医疗机构实施标准奠定基础。选择各市两个县区开展标准化示范工作,推动全省医疗保险经办服务水平全面提高。三是推进标准化和信息化的融合。加快在全省建立完整、统一、高效、便捷的医疗保险制度,确保到2020年8月底,除人工报销医疗费用、个人账户资金提取等临时现场事项外,其他所有公共服务事项均实现“网上”和个人服务“掌上”。四是加强对标准实施的监督和评价。加强对标准实施情况的后续调查检查和评价,形成标准制定、实施、监督和评价的闭环管理,提高医疗保障标准化的有效性。五是深入参与国家医疗安全标准化建设。积极承接国家医疗保障标准化试点,努力为国家标准的制定提供有益探索,努力为新时期医疗保障改革发展创造“齐鲁模式”。

亲爱的新闻媒体朋友们,医疗安全标准化是一项系统工程,是一个动态过程。我们将继续加强标准化建设,不断提高和提升全省医疗保险服务标准化水平,同时也请你们继续加强对我们工作的监督,提出好的建议!我再次衷心感谢大家对医疗保障改革和发展的关心和支持。

(责任编辑:王晨曦)

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